发布时间：2020-07-15 浏览次数：1846

2020年7月4日-5日北京大学医学部教师教学发展中心采用腾讯会议直播方式，组织了临床思维专项培训。本次活动邀请了北京大学航天临床医学院兰学立博士和复旦大学附属华山医院向阳博士，分享了他们对临床思维教学的理解、思考和经验。医学部青年教师教学能力提升研修班学员和来自医学部各学院、附属医院和教学医院以及兄弟院校的300多位一线教师和教学管理人员参与了本次活动。

7月4日上午，向阳老师对临床思维的概念和教学理念进行了分享。首先，向老师通过临床病例引出了临床工作中的两种临床思维模式——逻辑思维（假设-演绎推理）与非逻辑思维（模式识别/经验）。非逻辑思维主要来源于经验积累，是通过临床表现直接得出诊断，效率高同时风险也高，如果不通过逻辑推理进行验证，非常容易出现诊断差错。而逻辑思维则是通过建立假设、提取线索、演绎、验证得出诊断的思维过程。向阳老师进一步指出非逻辑思维与逻辑思维同样重要，非逻辑思维主要通过临床经验积累获得，逻辑思维训练则是临床思维教学的重点。

假设-演绎推理思维是临床诊疗的核心思维，其根本思维是演绎思维，即利用一般规律认知具体事物，主要使用的三段式推理，包括大前提、小前提和结论。大前提来源于前人总结的医学理论知识；小前提来自于临床获取的信息；结论的产生来自于临床推理过程。临床思维是包括信息收集、建立假设、演绎、验证的多重循环，直到做出的诊断能够解释全部临床表现，形成思维闭环的过程。

随后，向阳老师分享了对于临床思维培养一些思考，如“体格检查还重要吗？”“人工智能能否代替医生？”。他提出未来的诊疗的特点是兼具精准诊疗和人文关怀，临床思维在其中的重要性需要重新审视。最后，向阳老师介绍了临床思维相关的教学理念，包括建构主义理论、解构主义理论、促进学习的评估、以学生为中心、自主学习能力等。向阳老师的讲解深入浅出，让大家对临床思维的基本概念和教学理念感到耳目一新。

兰学立老师随后讲解了临床思维的步骤，包括提出问题、建立假设、获取信息、信息处理、验证假设、鉴别诊断、初步诊断、全面诊断、验证诊断九个具体步骤。提出问题是临床思维的起点和动机；建立假设可以基于经验、框架及诊断树完成，临床早期阶段重点推荐基于发病机制构建诊断树；获取信息的目的是验证或排除假设；信息处理需要甄别信息、建立关联、提取线索；验证假设需要定性验证、定量验证、相互验证。鉴别诊断是依据获取信息对假设分级，获得初步诊断；初步诊断的验证要根据诊断次序选择针对性检查；全面诊断包括定性、定位、定量、归因诊断以及合并症诊断、并发症诊断；最后是对诊断进行全面验证。随后兰学立老师通过一个临床真实案例的分析对上述步骤做了示范。兰学立老师认为目前在临床思维实践以及教学中还存在一些误区，主要包括理念误区、习惯误区、方法误区，需要在临床教学中注意规避。最后，兰老师特别指出临床思维不是孤立存在，会受到思维习惯、教育背景、医疗环境等因素的影响，在培养临床思维同时需要加强文化和医疗环境的建设。

7月4日下午，兰学立老师对于临床思维的教学方法进行了分享。讲座围绕临床思维的成长规律、培养阶段展开，以一个个生动的例子分享了不同培养阶段知识体系构建、思维培养目标和教学方法运用。临床思维成长规律是在认知、实践以及反思中螺旋式上升。总体来讲，临床思维在基础课生根、诊断学（桥梁课）发芽、系统课抽枝、实习阶段长叶，PBL贯穿培养全过程。最后，兰老师总结了医学教育各阶段与思维教学的关系：基础课学习人体及疾病机制，通过机制推导建立知识体系之间的关联；桥梁课阶段重点构建诊断树，培养获取信息能力，奠定临床思维的基础；系统课认识疾病特点，建立纵向（基础-临床）、横向（诊断-鉴别诊断）知识框架，将思维进一步外延；实习阶段培养知识应用能力，积累经验，是思维的综合。

向阳老师接着分享了对临床思维评价的理念和方法。他通过对孔子评估学生的理念讲解，引发了大家对于临床思维评价的思考。随后，向阳老师对于临床思维的评价原则进行了阐述，并对不同评价方法的优劣及特点进行了比较。对于思维评价的反馈，向阳老师给出了“先抑后扬”策略、苏格拉底式的评价方法、“三明治”反馈法等解决方法，强调了形成性评价具备的反馈、鼓励、指导三要素。随后，向阳老师简要介绍了国家医学考试中心开发的CTA系统。最后，向阳老师指出目前仍缺乏很好的临床思维评价手段，鼓励老师们在临床思维评价方面做出教学创新。

7与5日上午，兰学立老师首先分享了“以学生为中心”的思维教学体会。兰老师以教学查房为例，讨论如何唤醒自主意识、帮助角色转换、设计临床情境、观察学生思维特点、启发学生反思、针对性反馈，从而达到螺旋式上升的目标。兰老师特别指出在“以学生为中心”的教学过程中，教师要以学生为中心，学生要以病人为中心。学生的反思是成长的内动力，反思的基本框架包括：客观陈述事实、提出反思要点、分析背后原因、提出正确处理决策。教师需要引导学生不断提升反思的层次，并举例说明从知识反思、态度反思、能力反思、思维反思到动机反思逐层递进的过程。最后，兰老师指出目前在“以学生为中心”的教学中还存在诸多困难，教师方面还需要提高专业的全面性、思维的系统性以及对学生思维特点的观察能力，学生需要提高参与度、自主性、逻辑思辨能力。

接下来向阳老师讲解了培养学生“自主学习”的思维教学模式。向阳老师首先强调了“自主学习”的重要性，提出了教育不是“注水”而是“点火”的理念。“自主学习”是指由学习者主动发起，判断自己的学习需求，制定自己的学习目标，寻找相关资源，采用适当学习策略完成学习，并评估自己学习效果的过程。“自主学习”能力培养的要素包括明确学习的动机、搭建自主学习的平台、设置自主学习的导师、创造学生展示自主学习成果的机会。以PBL教学方式为例，向阳老师分享了培养学生自主学习能力的方法，包括发现学习中的不足、生成学习计划、寻找学习的资源、展示完成的学习成果和学习的效果等等。最后，强调了学生“自主学习能力”的培养和老师的“以学生为中心”理念的相辅相成。

本次活动反响热烈，参加此次培训的老师对于临床思维培养相关内容展开了积极的讨论，两位主讲老师就一些问题进行了详细解答。两位老师对于临床思维培养的思考、实践，对教学工作的热心投入，给大家留下了深刻的印象。

北京大学医学部教师教学发展中心/教育处

2020年7月